阴升阳降 张锡纯升降理论溯源及对后世医家的深远影响
阴升阳降 张锡纯升降理论溯源及对后世医家的深远影响
从升降理论溯源探讨张锡纯的升降观
摘要：升降理论肇始于《黄帝内经》，是中医学理论体系的重要组成部分之一。滥觞于历代医家，成熟、完善、系统于东垣、丹溪。张锡纯的升降理论使其进一步升华，其理法方药兼备，对后世医家理论探讨和临床应用具有深远的影响。尤其是对“大气下陷证”和“冲气上冲证”的深入探讨，发前人所未发，别开生面，足以垂范后学。
主题词：升降理论 大气下陷 冲气上冲 张锡纯
升降理论是论述人体气机运动形式为主要内容的理论。芬余氏《医源》云：“天地之道，阴阳而已矣；阴阳之理，升降而已矣”。这一理论植根于阴阳学说，依附于人体的脏腑功能，阐明了人的生理、病理，运用于疾病的治疗和遣方用药等等方面。升降理论源于《黄帝内经》“地气上为云，天气下为雨”[1]等自然现象和《素问?六微旨大论》“气之升降,天地之更用也，……升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”[2]升降运动的基本过程的论述。通过取类比象，进一步引申到人体来阐明人体气机的升降变化。从自然界的升降出入运动化生了万物，类比到人体的气血化生，脏腑功能活动产生了生理和病理变化等等。《素问·六微旨大论》又云“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有，故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有大小，期有近远，四者之有而贵常守，反常则灾害至矣。故曰：无形无患，此之谓也”[3]。进一步探讨升降出入理论在人体生理和病理方面的重要性。其中“化之大小，期之近远，常守之贵，反常之害”是后世医家对升降出入理论发挥的重点所在。
历代医家在临床实践中，不断丰富、发展和完善了升降理论，结合“左右者,阴阳之道路也。左为阳,右为阴”之说，根据阴阳学说的理论,升降理论形成了系统的学说。如唐代王冰专述了升降理论在人体中应用。提出“升无所不降，降无所不生”的道理。应用于人体谓“出入谓喘息也，升降谓化气也”说明了呼吸出入、升降气化对于生命的重要意义。李东垣围绕脾胃说明升降运动的作用，后世医家提出了“脾胃为精气升降之枢纽[4]”的精辟论断。脾胃为一身气机升降的枢纽，脾主升，引导着肝的升发、肺的宣发、肾水上升；胃主降，引导着心火下降、肺气肃降、肾的纳气，这些方向相反的矛盾性运动，将人体维持在一个相对稳定的状态，脾升胃降，相因相制，气机平衡，神志正常[4]。朱丹溪从阴阳的升降既有阳升阴降的一面，同时创立“阴升阳降”的论点。又把五脏六腑相生相益的关系归于一气的升降，发展了李东垣升降思想。如从脾胃系统的升降运动拓展到“心肺之阳降,肝肾之阴升”的五脏系统的升降运动。其水火升降之论，“心为火居上，肾为水居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已”为后世的“水火既济”观点起到启迪作用。清?叶天士秉承于东垣“阳气升发”和丹溪“脾土之阴”之论，阐发了脾升胃降，创立了胃阴学说，在治疗方面提出了治胃阴亏宜甘凉通降的法则。
这样,升降理论的形成渐臻完善，广泛地应用于临床的理、法、方、药之中。历代医家关于升降理论的论述主要发陈以上三家。如《医圣心源》所言：“脾升则肝肾亦升，故乙木不郁；胃降则心肺亦降，故金火不滞……以中气之善运也。”而论脾胃为“气机升降之枢纽”等等。关于对升降理论的探讨和临床实践的验证。当首推汇通派大师张锡纯先生，他对升降理论既有继承，又有发越，足以启后，尤其是他创立的“大气下陷”的理论和“冲气上冲，胃气上逆”的观点发前人所未发。且理法方药兼备，论述精当阴升阳降 张锡纯升降理论溯源及对后世医家的深远影响，用药准确，足以启迪后学。
气陷于下，升而举之：考张锡纯《医学衷中参西录》大气之说：“大气者，充满胸中，以司肺呼吸之气也。……是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。……诚以其能撑持全身阴升阳降，为诸气之纲领，包举肺外，司呼吸之枢机[5]”，故名之大气。大气为内气，呼吸之气为外气。先生遍考医籍，《素问?热论》，《金匮要略》，《医门法律》等有所论述，但不详尽。先生细研医经，始得大气即宗气也，其藏于胸中，出于咽喉，具贯心脉，司呼吸之能。综上理论，结合临床实践，先生创造性地提出了“大气下陷”理论，认为大气下陷，不能司呼吸和帅气行血是该病的主要病机，大气下陷的临床特征以内外上下之气不相顺接为主。表现为“气短不足以息。或努力呼吸．有似乎喘，或气息将停，危在顷刻。”“其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。[6]”以上是大气下陷的主要脉证。出现以下证候的原因是大气下陷或虽陷而又不全陷的病机演变。如寒热往来责之于阳郁则寒，蓄而欲宣则热。咽干系津液不能随气上潮。满闷出呼吸不利，怔仲由心无所附。神昏健忘，是气陷清阳不升所致。至于大气下陷之兼证如小便不利，身冷，消食，疝气等，是大气下陷后心、肺、三焦诸脏腑气机失调而产生的相关病理演变。
有大气下陷之论，便有大气下陷之治，先生结合临床心得和前贤经验，认为大气下陷证的治疗重在于补、升、举。使虚者得补，下者得升，陷者得举，下陷大气复位，才能发挥其主气、司呼吸、贯心脉及统摄三焦气化的正常生理功能，心、肺、三焦气化功能正常，下陷诸证才能得以治愈。先生因此制作了升陷汤，方中以黄芪为主，既善补气，又善升气；辅以柴胡、升麻一左一右引下陷之大气上升；以桔梗为向导，载诸药之力上达胸中，使下陷大气复位。以知母之凉润而制黄芪之性热；如气分虚极下陷，酌加人参补气；或再加山萸肉以防气之耗散；如大气下陷太过，致少腹下坠或更作痛，宜加大升麻用量至4.5～6g，以增强升提之力。此外，应结合病症，善于变通。全方诸药合用：下者可升，陷者可举，虚者得补，内外之气交相顺接，大气下陷可治愈也。通过对大气下陷证病理演变规律的深入认识，在升陷汤的基础上，又创立了回阳升陷汤以治“心肺阳虚”者；理郁升陷汤以治“气分郁结、经络湮淤”者；醒脾升陷汤以治“脾气虚极下陷，小便不禁”者。凡此诸方，结合先生在“气病门”的相关论述，可知治疗大气下陷证的一般规律和临证变通的重要性。另外，先生在“治喘息方?参赭镇气汤”条所举第二案中应用桂枝一药“……能降逆气，又能升大气[7]”。真独具匠心也。
气亢于上，抑而降之：先生认为胃气上逆，冲气上冲是导致气机失调，逆而亢上的主要病机，与肝有关，进而可影响它脏。因此，针对气机上升太过的治疗主要增循“气亢于上，抑而降之”的原则，同时兼调其它脏腑。主要有胃气上逆证和冲气上冲证的辨证论治。
阳明胃气以息息下行为顺。胃气上逆其“致病之由，或因性急多怒，肝胆气逆上干，或因肾虚不摄，冲中气逆上冲，而胃受肝胆冲气之排挤，其势不能下行，转随其排挤之力而上逆。”饮食入胃，则出现“上则为胀满，下则为便结……。”如果误治、失治。即或可致头晕、呕吐、吐衄、咳嗽、喘证、痰饮、惊悸不寐等证。考先生关于胃气不降三则病案，论胃气不降治法和镇摄、参赭镇气、参赭培气、镇逆、升降、寒降、温降诸汤。胃气上逆贯穿疾病始终，与冲气上冲最为密切，涉及肝气、肝火。因此，治疗胃气上逆证应降胃、开胃、镇冲、补虚、舒肝、平肝等法，临证当变通用之。体现亢于上者，抑而降之的法则。
冲脉的生理及冲气上冲证的辨证论治：对冲脉的生理的认识：在《医学衷中参西录??章ⅹ问腹内动气冲气症治法》中指出，“冲脉之原，上隶于胃，而胃之大络虚里，贯膈络肺，出于左乳下为动脉。”《医学衷中参西录??论冲气上冲之病因病状病脉及治法》云：“冲者，奇经八脉之一，其脉在胞室两旁，与任脉相连，为肾脏之辅弼，气化相通……况冲脉之上系原隶阳明胃府，……其脉则弦硬而长”。《医学衷中参西录??温冲汤》“人之血海，其名曰冲。在血室之两旁，与血室相通。上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。有任脉以为之担任，督脉为之督摄，带脉为之约束。阳维、阴维、阳跷、阴跷，为之拥护，共为奇经八脉。”说明了冲脉的起源、循行路线，与其它经脉和脏腑的关系。
冲气上冲证：冲气上冲阴升阳降，可致胃气上逆，表现为饮食不下，进而化为痰涎，因腹中膨闷、哕气、呃逆不止，甚至两肋疼胀、头目眩晕，脉则弦硬而长。病位在冲脉，与肾、肝、胃有关。治疗“宜以敛冲、镇冲为主，而以降胃、平肝之药佐之[8]”。脉数有热者，辅以滋阴退热之品。冲气上冲之证所致之病，大凡先有脏腑之虚，后有冲气相乘。如镇摄汤所治，系脾胃真气外泄，冲脉逆气上干；参赭镇气汤、薯蓣纳气汤所治之喘系阴阳两虚、阴虚作喘，冲气迫肺所致。余皆如此。吐衄、呃逆、膈食、癫狂痫证、痰饮等。张氏根据多年临床经验，提出了“弦长有力之脉谓冲脉”的观点。总之，无论病因如何纷繁，病证之阴阳、寒热、虚实多么错综复杂，“凡见弦长有力脉象者皆为冲气上逆之弊”。
针对冲气上冲证，张氏提出了降气平冲为总的治疗原则。在具体运用上，除上述四法外，尚有降气、平冲、安冲、温冲等。
从升降理论的发展过程来看，纵观张锡纯先生的升降观点，既有继承，又有创新。尤其是对“大气下陷证”和“冲气上冲证”的探讨，其论博大精深，其理意蕴深邃，其法兼备精当阴升阳降 张锡纯升降理论溯源及对后世医家的深远影响，其方空灵阴升阳降，其药精确。为后学多有启迪。